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Sans pr?c?dent dans l?histoire de la m?decine
La premi?re ?pid?mie combattue mondialement d?s sa naissance
A/California/04/2009 (H1N1), de son nom scientifique exact, restera dans les annales de l?histoire de la m?decine une premi?re : l??pid?mie que, pour la premi?re fois, les pays auront vu venir. Coordonn?e par l?Organisation mondiale de la sant? (OMS), la r?ponse des gouvernements, ax?e sur la vaccination universelle, a vraisemblablement contribu? ? ralentir la progression du virus .
DEPUIS 2004, le monde redoutait le sc?nario-catastrophe de la transmission interhumaine du virus aviaire A(H5N1). En premi?re ligne parmi les pays qui ont ?labor? une r?ponse au risque, la France avait ?labor? d?s 2006 un plan Pand?mie et multipli? les exercices d?application. Cependant, comme toujours avec les virus, l?histoire ne s?est pas d?roul?e comme pr?vu : au printemps 2009, les agents transmetteurs ne furent pas les canards sauvages, mais les cochons d??levage. D?o? la terminologie initiale retenue par l?OMS de ? grippe porcine ?.
Les premiers cas suspects seraient en effet survenus au Mexique, ? proximit? d?un des plus grands ?levages industriels de porcs, situ? ? La Gloria (?tat de Vera Cruz). Les autorit?s du pays d?couvrent un premier malade contamin? fin mars par une nouvelle souche A(H1N1). Le 15 avril, ? l?occasion d?un exercice de pr?paration ? la pand?mie aviaire, fortuitement, le laboratoire des CDC (Centers for Disease Control and Prevention, ?tats-Unis) confirme biologiquement les premiers cas chez deux enfants californiens de 9 et 10 ans, sans lien ?pid?miologique entre eux. Ils pr?sentaient des signes depuis le 29 mars. L?agent pathog?ne est un virus d?origine ? la fois aviaire, porcine et humaine, dot? d?un potentiel pand?mique.
Le 23 avril, l?InVS (Institut de veille sanitaire) alerte les autorit?s fran?aises sur la d?couverte am?ricaine. Le lendemain, le Mexique publie un premier bilan alarmant sur une ?pid?mie qui serait li?e au m?me virus. Plus d?un millier de personnes ont fait une pneumonie et une soixantaine d?entre elles d?c?dent, la plupart ?g?es de 25 ans ? 45 ans. Le m?me jour, l?arm?e assure les premi?res distributions de masques individuels de protection et les ?coles. Le 25 avril, le si?ge genevois de l?OMS lance un appel ? tous les pays pour qu?ils augmentent leur niveau de veille ?pid?miologique. Le 26 avril, un dimanche, Roselyne Bachelot convoque une conf?rence de presse, la premi?re d?une tr?s longue s?rie, pour annoncer que toutes les mesures ont ?t? prises en vue d?identifier le plus t?t possible les premiers cas dans l?Hexagone.
? ? Dr?le de guerre ?
D?butent alors huit semaines qui ressemblent, selon le BEH (? Bulletin ?pid?miologique hebdomadaire ? de l?InVS) ? ? une dr?le de guerre ?. Fin juin, la France recense 239 cas confirm?s, dont 172 sont des cas import?s. Rebaptis? ? nouvelle grippe ?, puis ? grippe mexicaine ? et ? grippe nord-am?ricaine ?, avant que l?OMS ne recommande l?intitul? grippe A(H1N1)v, l?ennemi est annonc?, avec son potentiel pand?mique, mais en France tous les cas restent b?nins. Par pr?caution, les cas suspects sont orient?s vers les SAMU et centres 15. La prise en charge est int?gralement hospitalocentr?e.
Toutes ces semaines seront mises ? profit pour transformer le plan grippe aviaire en plan grippe A, v?ritable ? colonne vert?brale de l?action publique ?, adapt?e ? l?impact sanitaire et socio-?conomique de l??pid?mie. Car dans le monde, la circulation du virus s?acc?l?re. Le 11 juin 2009, l?OMS a d?cid? le passage en phase 6 et d?cr?t? l??tat de pand?mie. Elle d?nombre fin juin 344 morts, dont 146 aux ?tats-Unis, et environ 70 000 cas ? travers 110 pays. En application du passage en phase 6, des mesures d?urgence exceptionnelles sont appliqu?es, au premier rang desquelles la mobilisation internationale des laboratoires pour la production d?un nouveau vaccin. Une d?marche rigoureuse de qualit? est appliqu?e par les fabricants ; apr?s le s?quen?age du virus par les chercheurs des CDC, les souches virales leur avaient ?t? transmises par l?OMS d?s le mois d?avril. La France confirme le 15 juillet qu?elle a n?goci? la commande ferme de 94 millions de doses, pour un montant d?un milliard d?euros, aupr?s de trois laboratoires : Sanofi-Pasteur, GlaxoSmithkline et Novartis.
Le 23 juillet, Roselyne Bachelot d?cide d??largir la prise en charge aux m?decins traitants, enfin plac?s au c?ur du dispositif, les urgences ?tant r?serv?es aux seuls cas graves. Paris va beaucoup plus loin que les recommandations de l?OMS ?dict?es le 13 juillet, qui pr?voient de cibler non la population g?n?rale, mais ? quelques cat?gories de patients comme les femmes enceintes et les asthmatiques, ou les personnes souffrant d?autres maladies chroniques, par exemple l?ob?sit? morbide, qui semblent davantage expos?es au risque de contracter une forme grave de grippe et d?en mourir ?.
? Nouveaux facteurs de risque de formes graves
Au cours de l??t?, la vague ?pid?mique d?ferle sur l?h?misph?re sud. Pendant l?hiver austral, la circulation du virus s?y fait tr?s active, confirmant les donn?es recueillies au printemps dans l?h?misph?re nord : certains facteurs de risque de formes graves sont observ?s, avec une fr?quence nettement major?e pour les femmes enceintes (9,1 % des patients, contre 1 % dans la population g?n?rale), les sujets ob?ses (28,6 % avaient un IMC sup?rieur ? 35 contre 5,3 % dans la population g?n?rale) et les sujets ayant des ant?c?dents broncho-pulmonaires (32,7 %). On retient surtout que la tr?s grande majorit? des sujets infect?s (92,7 %) avaient moins de 65 ans et que la tranche d??ge la plus touch?e est celle des enfants de moins de 1 an.
Le 14 septembre, le Haut Conseil de la sant? publique rend ses conclusions concernant les groupes prioritaires, les sch?mas vaccinaux et les pathologies ? risque ; elles reprennent principalement les recommandations de l?OMS. Si l?objectif est de prot?ger la population dans son ensemble, les r?alit?s industrielles contraignent, faute de disposer d?embl?e de la totalit? des doses command?es, ? choisir d?abord les groupes qui n?cessitent une protection prioritaire.
Le 25 septembre, apr?s deux semaines cons?cutives au cours desquelles l?incidence des consultations en m?decine g?n?rale se situe tr?s largement au-dessus du seuil ?pid?mique, la France m?tropolitaine entre officiellement dans l??pid?mie. Il faut attendre encore un mois pour que, le 20 octobre, la vaccination commence ? l?h?pital, avec, prioritaires d?entre les prioritaires, les personnels de sant?. Le grand public sera invit?, par l?envoi de bons de la CNAM (assurance-maladie), ? partir du 12 novembre. Mais la foule ne se presse pas. Depuis plusieurs semaines en effet, la pol?mique bat son plein autour d??ventuels effets secondaires li?s aux adjuvants et aux conservateurs.
Les m?decins n?ont-ils pas donn? le signal ? Selon un sondage IFOP - ? le Quotidien ? publi? le 21 septembre, ? la question ? Seriez-vous pr?t personnellement ? vous faire vacciner d?s que le vaccin sera disponible ? ?, pr?s de la moiti? (46 %, et m?me 61 % des sp?cialistes) r?pondent par la n?gative. Pendant plusieurs semaines, le ton va monter entre syndicats m?dicaux et gouvernement au sujet de l?organisation de la campagne vaccinale. Trois sujets f?chent particuli?rement les m?decins : les ordres de r?quisition ferme envoy?s par les pr?fets pour assurer les ressources en personnels de sant? des centres collectifs ; le refus du droit de vacciner au cabinet ; le caract?re hospitalocentr? du plan. Pr?sident de la CSMF, Michel Chassang pourfend ? l?organisation tout-?tatique des op?rations ? et ? la fin de non-recevoir m?prisante ? adress?e aux lib?raux. Ceux-ci, proteste-t-il, veulent simplement compl?ter le dispositif en vaccinant leurs patients au cabinet. C?est la bronca des lib?raux, appuy?e par le conseil national de l?Ordre des m?decins.
? L??lys?e et Matignon interviennent
Apr?s des d?buts poussifs, la courbe de fr?quentation des centres d?colle dans toute la France le samedi 21 novembre. Ce rush co?ncide avec l??largissement de la campagne aux femmes enceintes et aux nourrissons, juste apr?s l?annonce d?une mutation du virus d?tect?e chez trois patients norv?giens, dont deux sont morts. En r?gions parisienne et lyonnaise, notamment, les attentes sont interminables. Les ? dysfonctionnements ? sont ?voqu?s ? l??lys?e et ? Matignon, qui vaudront sa mutation au directeur de la DDASS de Paris, Philippe Coste. Finalement, ? partir du 6 d?cembre, l?ouverture des 1 080 centres est d?cr?t?e du lundi au samedi, jusqu?? 22 heures dans les villes, avec une ouverture dominicale dans les grandes agglom?rations. ? ce rythme, 300 000 personnes re?oivent quotidiennement une injection. Roselyne Bachelot pr?voit que, fin f?vrier, 30 millions de Fran?ais pourraient avoir ?t? vaccin?s.
O? en sera alors la premi?re pand?mie du XXI<sup>e</sup> si?cle ? D?but d?cembre, l?OMS d?nombrait 8 768 cas mortels survenus dans 207 pays du monde. En Europe, 918 d?c?s ?taient recens?s, dont 118 en France. L??pid?mie va-t-elle marquer une d?croissance ? Ou, apr?s un premier pic hivernal, d?autres vagues sont-elles ? redouter ? ? La nouvelle souche virale ne nous permet pas de mod?liser la suite des ?v?nements ? partir des grippes saisonni?res ou des ?pid?mies du si?cle dernier ?, estime le Pr Antoine Flahault, directeur de l?EHESP (?cole des hautes ?tudes en sant? publique. ? Le message important, souligne cependant le Dr Fran?oise Weber, directrice de l?InVS, c?est que nous restons dans l?hypoth?se basse pour la suite de l??pid?mie ?. Autrement dit, le sc?nario catastrophe, type 1918, est d?finitivement ?cart?.
L?ensemble des plans mis en ?uvre par les gouvernements, et en particulier le lancement des campagnes universelles de vaccination ont-ils r?ussi ? modifier le profil naturel de l??pid?mie ? ? Dans l?histoire, r?pond le Dr Weber, c?est la premi?re fois que l?on anticipe en se donnant les moyens de limiter la progression d?un virus. ? telle enseigne que l??volution ?pid?mique que nous connaissons n?a probablement plus rien ? voir avec ce qu?elle aurait ?t? si les pays s??taient content?s de la regarder passer. ?
Le retour d?exp?rience, au printemps prochain, s?annonce quand m?me d?licat pour arbitrer la part qui aura relev? des politiques nationales et internationales de sant? publique et celle du g?nie propre du A(H1N1)v.
? CHRISTIAN DELAHAYE
Num. Sp?cial du : 18/12/2009
La premi?re ?pid?mie combattue mondialement d?s sa naissance
A/California/04/2009 (H1N1), de son nom scientifique exact, restera dans les annales de l?histoire de la m?decine une premi?re : l??pid?mie que, pour la premi?re fois, les pays auront vu venir. Coordonn?e par l?Organisation mondiale de la sant? (OMS), la r?ponse des gouvernements, ax?e sur la vaccination universelle, a vraisemblablement contribu? ? ralentir la progression du virus .
DEPUIS 2004, le monde redoutait le sc?nario-catastrophe de la transmission interhumaine du virus aviaire A(H5N1). En premi?re ligne parmi les pays qui ont ?labor? une r?ponse au risque, la France avait ?labor? d?s 2006 un plan Pand?mie et multipli? les exercices d?application. Cependant, comme toujours avec les virus, l?histoire ne s?est pas d?roul?e comme pr?vu : au printemps 2009, les agents transmetteurs ne furent pas les canards sauvages, mais les cochons d??levage. D?o? la terminologie initiale retenue par l?OMS de ? grippe porcine ?.
Les premiers cas suspects seraient en effet survenus au Mexique, ? proximit? d?un des plus grands ?levages industriels de porcs, situ? ? La Gloria (?tat de Vera Cruz). Les autorit?s du pays d?couvrent un premier malade contamin? fin mars par une nouvelle souche A(H1N1). Le 15 avril, ? l?occasion d?un exercice de pr?paration ? la pand?mie aviaire, fortuitement, le laboratoire des CDC (Centers for Disease Control and Prevention, ?tats-Unis) confirme biologiquement les premiers cas chez deux enfants californiens de 9 et 10 ans, sans lien ?pid?miologique entre eux. Ils pr?sentaient des signes depuis le 29 mars. L?agent pathog?ne est un virus d?origine ? la fois aviaire, porcine et humaine, dot? d?un potentiel pand?mique.
Le 23 avril, l?InVS (Institut de veille sanitaire) alerte les autorit?s fran?aises sur la d?couverte am?ricaine. Le lendemain, le Mexique publie un premier bilan alarmant sur une ?pid?mie qui serait li?e au m?me virus. Plus d?un millier de personnes ont fait une pneumonie et une soixantaine d?entre elles d?c?dent, la plupart ?g?es de 25 ans ? 45 ans. Le m?me jour, l?arm?e assure les premi?res distributions de masques individuels de protection et les ?coles. Le 25 avril, le si?ge genevois de l?OMS lance un appel ? tous les pays pour qu?ils augmentent leur niveau de veille ?pid?miologique. Le 26 avril, un dimanche, Roselyne Bachelot convoque une conf?rence de presse, la premi?re d?une tr?s longue s?rie, pour annoncer que toutes les mesures ont ?t? prises en vue d?identifier le plus t?t possible les premiers cas dans l?Hexagone.
? ? Dr?le de guerre ?
D?butent alors huit semaines qui ressemblent, selon le BEH (? Bulletin ?pid?miologique hebdomadaire ? de l?InVS) ? ? une dr?le de guerre ?. Fin juin, la France recense 239 cas confirm?s, dont 172 sont des cas import?s. Rebaptis? ? nouvelle grippe ?, puis ? grippe mexicaine ? et ? grippe nord-am?ricaine ?, avant que l?OMS ne recommande l?intitul? grippe A(H1N1)v, l?ennemi est annonc?, avec son potentiel pand?mique, mais en France tous les cas restent b?nins. Par pr?caution, les cas suspects sont orient?s vers les SAMU et centres 15. La prise en charge est int?gralement hospitalocentr?e.
Toutes ces semaines seront mises ? profit pour transformer le plan grippe aviaire en plan grippe A, v?ritable ? colonne vert?brale de l?action publique ?, adapt?e ? l?impact sanitaire et socio-?conomique de l??pid?mie. Car dans le monde, la circulation du virus s?acc?l?re. Le 11 juin 2009, l?OMS a d?cid? le passage en phase 6 et d?cr?t? l??tat de pand?mie. Elle d?nombre fin juin 344 morts, dont 146 aux ?tats-Unis, et environ 70 000 cas ? travers 110 pays. En application du passage en phase 6, des mesures d?urgence exceptionnelles sont appliqu?es, au premier rang desquelles la mobilisation internationale des laboratoires pour la production d?un nouveau vaccin. Une d?marche rigoureuse de qualit? est appliqu?e par les fabricants ; apr?s le s?quen?age du virus par les chercheurs des CDC, les souches virales leur avaient ?t? transmises par l?OMS d?s le mois d?avril. La France confirme le 15 juillet qu?elle a n?goci? la commande ferme de 94 millions de doses, pour un montant d?un milliard d?euros, aupr?s de trois laboratoires : Sanofi-Pasteur, GlaxoSmithkline et Novartis.
Le 23 juillet, Roselyne Bachelot d?cide d??largir la prise en charge aux m?decins traitants, enfin plac?s au c?ur du dispositif, les urgences ?tant r?serv?es aux seuls cas graves. Paris va beaucoup plus loin que les recommandations de l?OMS ?dict?es le 13 juillet, qui pr?voient de cibler non la population g?n?rale, mais ? quelques cat?gories de patients comme les femmes enceintes et les asthmatiques, ou les personnes souffrant d?autres maladies chroniques, par exemple l?ob?sit? morbide, qui semblent davantage expos?es au risque de contracter une forme grave de grippe et d?en mourir ?.
? Nouveaux facteurs de risque de formes graves
Au cours de l??t?, la vague ?pid?mique d?ferle sur l?h?misph?re sud. Pendant l?hiver austral, la circulation du virus s?y fait tr?s active, confirmant les donn?es recueillies au printemps dans l?h?misph?re nord : certains facteurs de risque de formes graves sont observ?s, avec une fr?quence nettement major?e pour les femmes enceintes (9,1 % des patients, contre 1 % dans la population g?n?rale), les sujets ob?ses (28,6 % avaient un IMC sup?rieur ? 35 contre 5,3 % dans la population g?n?rale) et les sujets ayant des ant?c?dents broncho-pulmonaires (32,7 %). On retient surtout que la tr?s grande majorit? des sujets infect?s (92,7 %) avaient moins de 65 ans et que la tranche d??ge la plus touch?e est celle des enfants de moins de 1 an.
Le 14 septembre, le Haut Conseil de la sant? publique rend ses conclusions concernant les groupes prioritaires, les sch?mas vaccinaux et les pathologies ? risque ; elles reprennent principalement les recommandations de l?OMS. Si l?objectif est de prot?ger la population dans son ensemble, les r?alit?s industrielles contraignent, faute de disposer d?embl?e de la totalit? des doses command?es, ? choisir d?abord les groupes qui n?cessitent une protection prioritaire.
Le 25 septembre, apr?s deux semaines cons?cutives au cours desquelles l?incidence des consultations en m?decine g?n?rale se situe tr?s largement au-dessus du seuil ?pid?mique, la France m?tropolitaine entre officiellement dans l??pid?mie. Il faut attendre encore un mois pour que, le 20 octobre, la vaccination commence ? l?h?pital, avec, prioritaires d?entre les prioritaires, les personnels de sant?. Le grand public sera invit?, par l?envoi de bons de la CNAM (assurance-maladie), ? partir du 12 novembre. Mais la foule ne se presse pas. Depuis plusieurs semaines en effet, la pol?mique bat son plein autour d??ventuels effets secondaires li?s aux adjuvants et aux conservateurs.
Les m?decins n?ont-ils pas donn? le signal ? Selon un sondage IFOP - ? le Quotidien ? publi? le 21 septembre, ? la question ? Seriez-vous pr?t personnellement ? vous faire vacciner d?s que le vaccin sera disponible ? ?, pr?s de la moiti? (46 %, et m?me 61 % des sp?cialistes) r?pondent par la n?gative. Pendant plusieurs semaines, le ton va monter entre syndicats m?dicaux et gouvernement au sujet de l?organisation de la campagne vaccinale. Trois sujets f?chent particuli?rement les m?decins : les ordres de r?quisition ferme envoy?s par les pr?fets pour assurer les ressources en personnels de sant? des centres collectifs ; le refus du droit de vacciner au cabinet ; le caract?re hospitalocentr? du plan. Pr?sident de la CSMF, Michel Chassang pourfend ? l?organisation tout-?tatique des op?rations ? et ? la fin de non-recevoir m?prisante ? adress?e aux lib?raux. Ceux-ci, proteste-t-il, veulent simplement compl?ter le dispositif en vaccinant leurs patients au cabinet. C?est la bronca des lib?raux, appuy?e par le conseil national de l?Ordre des m?decins.
? L??lys?e et Matignon interviennent
Apr?s des d?buts poussifs, la courbe de fr?quentation des centres d?colle dans toute la France le samedi 21 novembre. Ce rush co?ncide avec l??largissement de la campagne aux femmes enceintes et aux nourrissons, juste apr?s l?annonce d?une mutation du virus d?tect?e chez trois patients norv?giens, dont deux sont morts. En r?gions parisienne et lyonnaise, notamment, les attentes sont interminables. Les ? dysfonctionnements ? sont ?voqu?s ? l??lys?e et ? Matignon, qui vaudront sa mutation au directeur de la DDASS de Paris, Philippe Coste. Finalement, ? partir du 6 d?cembre, l?ouverture des 1 080 centres est d?cr?t?e du lundi au samedi, jusqu?? 22 heures dans les villes, avec une ouverture dominicale dans les grandes agglom?rations. ? ce rythme, 300 000 personnes re?oivent quotidiennement une injection. Roselyne Bachelot pr?voit que, fin f?vrier, 30 millions de Fran?ais pourraient avoir ?t? vaccin?s.
O? en sera alors la premi?re pand?mie du XXI<sup>e</sup> si?cle ? D?but d?cembre, l?OMS d?nombrait 8 768 cas mortels survenus dans 207 pays du monde. En Europe, 918 d?c?s ?taient recens?s, dont 118 en France. L??pid?mie va-t-elle marquer une d?croissance ? Ou, apr?s un premier pic hivernal, d?autres vagues sont-elles ? redouter ? ? La nouvelle souche virale ne nous permet pas de mod?liser la suite des ?v?nements ? partir des grippes saisonni?res ou des ?pid?mies du si?cle dernier ?, estime le Pr Antoine Flahault, directeur de l?EHESP (?cole des hautes ?tudes en sant? publique. ? Le message important, souligne cependant le Dr Fran?oise Weber, directrice de l?InVS, c?est que nous restons dans l?hypoth?se basse pour la suite de l??pid?mie ?. Autrement dit, le sc?nario catastrophe, type 1918, est d?finitivement ?cart?.
L?ensemble des plans mis en ?uvre par les gouvernements, et en particulier le lancement des campagnes universelles de vaccination ont-ils r?ussi ? modifier le profil naturel de l??pid?mie ? ? Dans l?histoire, r?pond le Dr Weber, c?est la premi?re fois que l?on anticipe en se donnant les moyens de limiter la progression d?un virus. ? telle enseigne que l??volution ?pid?mique que nous connaissons n?a probablement plus rien ? voir avec ce qu?elle aurait ?t? si les pays s??taient content?s de la regarder passer. ?
Le retour d?exp?rience, au printemps prochain, s?annonce quand m?me d?licat pour arbitrer la part qui aura relev? des politiques nationales et internationales de sant? publique et celle du g?nie propre du A(H1N1)v.
? CHRISTIAN DELAHAYE
Num. Sp?cial du : 18/12/2009